Progressive multifokale Leukoenzephalopathie

Die progressive multifokale Leukoenzephalopathie (kurz PML) wird von „progressiv“ gleich fortschreitend, „multifokal“ gleich an verschiedenen Orten lokalisierbar, „leuko enzephalo“ gleich weiße Hirnsubstanz abgeleitet. Es handelt sich hierbei um eine sehr selten vorkommende und fortschreitende Erkrankung des Gehirns bzw. des zentralen Nervensystems – kurz ZNS –. Hier kommt es zu einer Demyelisierung (Entmarkung) des Gehirns. Manifestiert sich die PML, geht dies in den meisten FĂ€llen tödlich aus. Der Tod tritt meisten innerhalb von 3 bis 20 Monaten ein. Im „gĂŒnstigsten“ Fall kommt es bei einer PML jedoch zu schweren Behinderungen.

Ursachen der PML

Der Begriff PML wurde das erste Mal im Jahr 1958 von Aström et al. fĂŒr eine derartige demyelinisierende Gehirnerkrankung eingefĂŒhrt, die als sehr selten auftretende Komplikation bei einer chronischen lymphatischen LeukĂ€mie oder der M.-Hodgkin-Erkrankung auftrat. In den folgenden Jahren wurde die Annahme einer viralen infektiösen Genese der PML durch den Nachweis von intranukleĂ€ren EinschlĂŒssen untermauert. Im Jahr 1971 gelang dann schließlich die Isolierung sowie Kultur der papovaartigen Viren aus dem erkrankten Gewebe. Die Bezeichnung des JC-Virus geht auf die Initialen des ersten Patienten zurĂŒck, bei dem auch erstmals der Virus aus dessen Gewebe isoliert wurde.

Normalerweise fĂŒhrt eine Infektion mit dem JC-Virus nicht zu einer Erkrankung. Bei ungefĂ€hr 40 bis 80 Prozent aller gesunden erwachsenen Menschen können die auslösenden Papovaviren nachgewiesen werden, ohne dass es zu entsprechenden Symptomen bzw. Krankheitszeichen kommt.

Zum Krankheitsbild einer PML mit einer fortschreitenden Demyelinisierung der weißen Hirnsubstanz kommt es dann zu einer Aktivierung des JC-Virus. Bei der Aktivierung des zuvor latent (verborgenen) vorhandenen JC-Virus spielt nach medizinischer Ansicht eine sogenannte Immunsuppression eine wesentliche Rolle. Dabei kann diese Immunsuppression auf eine Erkrankung zurĂŒckgehen, wie zum Beispiel eine Infektion mit dem HIV-Virus oder auf eine Autoimmunerkrankung. Auch eine schwere Krebserkrankung kann hierfĂŒr verantwortlich sein. Auch eine Therapie mit Immunsuppressiva, die bei einer AbwehrschwĂ€che zum Einsatz kommt, kann ursĂ€chlich sein. Bei Immunsuppressiva handelt es sich um Medikamente, die das Immunsystem schwĂ€chen oder auch beeintrĂ€chtigen können. HĂ€ufig kommen jedoch mehrere Faktoren zusammen, wie zum Beispiel eine Autoimmunerkrankung sowie die zur Behandlung notwendige Therapie.

Allerdings ist es bis heute noch nicht gÀnzlich geklÀrt, warum es bei den meisten Patienten, die an einer schweren Autoimmunerkrankung leiden und trotz einer immunsuppressiven Therapie nicht zu einer entsprechenden Aktivierung des JC-Virus kommt. Des Weiteren ist ebenfalls noch nicht geklÀrt, warum sich in seltenen EinzelfÀllen aus der verborgenen Infektion eine PML entwickelt.

Bei T-Zell-ImmungeschwĂ€chten wird angenommen, dass das JC-Virus vom Nierengewebe und/oder auch dem Knochenmark ĂŒber Leukozyten in das ZNS gelangt. Im Großhirn, Hirnstamm, Zerebellum (Kleinhirn) und im RĂŒckenmark kommt es dann zu einer Replizierung der weißen Substanz. Hier werden die Nervenscheiden (Myelinscheiden), die sich an den NervenfortsĂ€tzen der Oligodendrozyten befinden, nicht nur befallen, sondern degenerieren auch.

Symptome der PML

Die Symptome einer beginnenden PML können sich in Form von Sehstörungen zeigen, die bis zur vollstĂ€ndigen Erblindung fĂŒhren können. Auch Bewegungsstörungen (motorische Dysfunktionen) können auftreten. DarĂŒber hinaus kann es zu kognitiven BeeintrĂ€chtigungen kommen, wie zum Beispiel Konzentrations-, MerkfĂ€higkeits- und Denkstörungen, VerhaltensĂ€nderungen, zunehmende SchwĂ€che, LĂ€hmungserscheinungen sowie weitere Symptome, die einem Schlaganfall Ă€hneln.

Der Verlauf dieser Erkrankung ist stets subakut und chronisch-progredient. Das heißt, die Krankheitssymptome entwickeln sich immer voranschreitend ĂŒber Wochen. Dabei ist genau dies ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal in der Abgrenzung einer PML gegenĂŒber einem Multiple-Sklerose-Schub, denn dieser verlĂ€uft in der Regel wesentlich schneller. Zudem treten stabile Phasen, Remissionen oder Fluktuationen des Verlaufs bei einer PML nicht auf.

Ein hÀufiges Problem ist, dass eine Gehirnbeteiligung bei sogenannten immunologischen Systemerkrankungen, wie zum Beispiel bei einer cerebralen Vaskulitis bei Lupus-Patienten, sehr Àhnliche Krankheitssymptome auftreten. Aufgrund der naheliegenden Vermutung, dass bei einem Krankheitsschub die medikamentöse Immunsupressionstherapie noch intensiviert wird, kommt es zu einem beschleunigten Fortschreiten der PML.

Diagnosestellung und Therapie der PML

Anhand von alleinigen klinischen Kriterien ist die Diagnose einer PML nicht möglich. Demnach erfolgt die Diagnosestellung der PML durch entsprechende neurologische Untersuchungen, wie zum Beispiel die Magnet-Resonanz-Tomographie (SchĂ€del-MRT) sowie die Kernspin-Untersuchung des Gehirns. Auch eine Lumbalpunktion mit PCR-Untersuchung des Liquors im Gehirn und der RĂŒckenmarksflĂŒssigkeit kommt hier zum Einsatz. Jedoch hat die Magnet-Resonanz-Tomographie den grĂ¶ĂŸten Stellenwert in der Diagnostik der PML.

Zurzeit kann nicht gesagt werden, wie bei Patienten mit zum Beispiel einer HIV-Infektion, immunsupprimierten Krebspatienten, Transplantationspatienten oder Patienten mit Autoimmunerkrankungen eine PML-Entwicklung verhindert werden kann. Zudem existiert bis heute kein etabliertes Therapiekonzept, mit dem eine ausprÀgte PML-Erkrankung auch wirksam behandelt werden kann.

Bei AIDS-Patienten konnte jedoch die Schwere der Erkrankung wie auch die Sterblichkeit durch die hochdosierte antiretrovirale Therapie namens HAART reduziert werden. Im Zuge dieser Therapie stieg die Zahl der so wichtigen T-Zellen. Indes kann eine PML nur dann ĂŒberlebt werden, wenn eine schnelle Rekonstitution des Immunsystems hergestellt bzw. erreicht werden kann. Bei HIV-positiven PML-Patienten konnte so nach der EinfĂŒhrung der HAART-Therapie in den 90iger Jahren die Überlebenszeit deutlich verbessert werden. Inzwischen haben einige dieser PML-Patienten ihre Erkrankung mehr als zehn Jahre ĂŒberlebt. Jedoch ist die RĂŒckbildungsfĂ€higkeit der neurologischen Defizite in den meisten FĂ€llen nur gering.